ΣΤΟΧΟΙ

Το ερευνητικό αυτό σχέδιο εντάσσεται στο ευρύτερο πεδίο της οικονομικής αξιολόγησης. Πιο συγκεκριμένα, συνίσταται στη συγκριτική ανάλυση του κόστους της εξάρτησης και της θεραπείας απεξάρτησης μέσα από:

Α. Την αποτίμηση του κοινωνικού κόστους της εξάρτησης. Για το σκοπό αυτόν επιχειρήθηκε η εκτίμηση τεσσάρων μεγάλων κατηγοριών κόστους που συνδέονται με τη χρήση ουσιών: α. του κόστους χρήσης υπηρεσιών σωματικής υγείας από τους εξαρτημένους, β. του κόστους χρήσης υπηρεσιών ψυχικής υγείας γ. του συνδεόμενου με το φαινόμενο της χρήσης κόστους αστυνόμευσης και απονομής της ποινικής δικαιοσύνης και δ. του κόστους συμμετοχής των εξαρτημένων σε μη νόμιμες δραστηριότητες.

Β. Την αποτίμηση του οικονομικού κόστους των θεραπευτικών κοινοτήτων.

Γ. Τη διερεύνηση των επιπτώσεωνπου έχει στην κατάσταση του χρήστη (και συνακόλουθα στις διάφορες κατηγορίες κοινωνικού κόστους) η αύξηση του χρόνου παραμονής στην εξάρτηση.

Δ. Τη σύνδεση των ευρημάτων σχετικά με το οικονομικό κόστος και όφελος με την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών κοινοτήτων, προκειμένου να προσδιοριστεί το συνολικό όφελος, σε βάθος χρόνου, των θεραπευτικών κοινοτήτων για την κοινωνία. 

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Α. Αποτύπωση του κοινωνικού κόστους της εξάρτησης

Για την αποτύπωση του κοινωνικού κόστους της εξάρτησης αξιοποιήθηκε δομημένο ερωτηματολόγιο, στα πρότυπα της έρευνας οικονομικής αποδοτικότητας της Ένωσης Θεραπευτικών Κοινοτήτων Αυστραλίας (AFTC) . Εξετάστηκαν, για την περίοδο του έτους πριν από την ένταξη στη θεραπεία: α. Η χρήση υπηρεσιών για τη φροντίδα της σωματικής υγείας, β. Η χρήση υπηρεσιών για τη φροντίδα της ψυχικής  υγείας γ. Η εμπλοκή με την αστυνομία και το σύστημα απονομής της ποινικής δικαιοσύνης, δ. Τα έσοδα από την εμπλοκή σε παράνομες δραστηριότητες, ε. Τα έσοδα από εργασία και στ. Τα έσοδα από τη χρήση υπηρεσιών πρόνοιας (επιδόματα). Η σχηματική αποτύπωση των κατηγοριών φαίνεται στο συνημμένο σχήμα όπου με κόκκινο χρώμα, αποτυπώνονται οι κατηγορίες κόστους.Το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε από το σύνολο των ατόμων που βρίσκονται στην κύρια θεραπευτική φάση των προγραμμάτων του ΚΕΘΕΑ (Ν=340).

Αποτύπωση μεγεθών κόστους

·         Μέσο κόστος νοσηλείας σε νοσοκομείο για προβλήματα σωματικής υγείας: Αριθμός ημερών νοσηλείας Χ Μέση τιμή Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (ΚΕΝ)  για την κατάσταση «Δυσλειτουργία από χρήση οπιοειδών/ ή και άλλων ναρκωτικών και εξάρτηση» για 1 μέρα νοσηλείας (117 €).

·         Μέσο κόστος επισκέψεων σε  νοσοκομείο για προβλήματα σωματικής υγείας: Αριθμός επισκέψεων Χ Εισιτήριο εισόδου στις μονάδες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας υγείας (15 €).

·         Μέσο κόστος επίσκεψης σε γιατρό για προβλήματα σωματικής υγείας: Αριθμός επισκέψεων Χ Μέσο κόστος επίσκεψης σε ιδιώτη γιατρό (50 €).

·         Μέσο κόστος νοσηλείας σε ψυχιατρική κλινική: Αριθμός ημερών νοσηλείας Χ Μέσο νοσήλιο για μία μέρα νοσηλείας σε ψυχιατρική κλινική (Γ’ Θέση=51€).

·         Μέσο κόστος επίσκεψης σε ψυχιατρική κλινική: Αριθμός επισκέψεων Χ Εισιτήριο εισόδου στις μονάδες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας υγείας (15€).

·         Μέσο κόστος επίσκεψης σε ψυχίατρο: Αριθμός επισκέψεων Χ Μέσο κόστος επίσκεψης σε ιδιώτη ψυχίατρο (50 €).

·         Mέσο κόστος σύλληψης: Αριθμός συλλήψεων Χ Μέσο ωρομίσθιο πρωτοδιοριζόμενου αστυνομικού Χ 2 ώρες (Μέση διάρκεια εντοπισμού σύλληψης και προσαγωγής στο αστυνομικό τμήμα = 20 €).

·         Μέσο κόστος εμφάνισης σε δικαστήριο: Αριθμός εμφανίσεων Χ Μέσο ωρομίσθιο πρωτοδιοριζόμενου πρωτοδίκη Χ 1 ώρα (Μέση διάρκεια ακροαματικής διαδικασίας, 16 €).

·         Μέσο κόστος φυλάκισης:  Αριθμός ημερών φυλάκισης Χ Μέσο κόστος εγκλεισμού (30 €).

·         Συνολικός αριθμός ημερών κράτησης: Αριθμός ημερών Χ  Κόστος εγκλεισμού (30 €) + Κόστος προσαγωγής στις ανακριτικές αρχές (ωρομίσθιο 2 πρωτοδιοριζόμενων αστυνομικών για 2 ώρες = 40€ + ωρομίσθιο πρωτοδιοριζόμενου δικαστικού υπαλλήλου για 2 ώρες = 32€).

Β. Αποτύπωση του κόστους θεραπείας

Για την αποτύπωση του κόστους θεραπείας χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο ανάλυσης κόστους DATCAP (Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program). Η ελληνική μετάφραση και απόδοση του εργαλείου έχει την επίσημη αδειοδότηση από τους κατασκευαστές. Το εργαλείο αποτελεί ένα δομημένο αυτοχορηγούμενο ερωτηματολόγιο, το οποίο συμπληρώνεται από τον υπεύθυνο διαχείρισης των οικονομικών στοιχείων της θεραπευτικής μονάδας/προγράμματος με την παρουσία εκπαιδευμένου συνεντευκτή. Έχει χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση παρεμβάσεων οι οποίες περιλαμβάνουν και τη θεραπευτική κοινότητα (διαμονής ή εξωτερικής παρακολούθησης).

 Οι κατηγορίες οι οποίες περιλαμβάνονται στο εργαλείο είναι οι ακόλουθες:

•           Στοιχεία κίνησης του προγράμματος (δυναμικότητα, δύναμη, διακοπές κ.λπ.)

•           Μισθοδοσία προσωπικού και άλλες αποζημιώσεις

•           Λειτουργικές δαπάνες (ενοικιάσεις κτιρίων, διατροφή, θέρμανση, ύδρευση,  ρεύμα, τηλέφωνα, γραφική ύλη κ.ά.)

•           Δαπάνες για πάγια στοιχεία (εξοπλισμός, συντήρηση εγκαταστάσεων, αποσβέσεις)

Για τις ανάγκες της παρούσας μελέτης  επιλέχθηκαν: μια θεραπευτική κοινότητα διαμονής (ΚΕΘΕΑ ΝΟΣΤΟΣ), μια θεραπευτική κοινότητα ημερήσιας φροντίδας (Πρωινό πρόγραμμα του ΚΕΘΕΑ ΔΙΑΒΑΣΗ) και ένα πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης (Βραδινό Πρόγραμμα του ΚΕΘΕΑ ΔΙΑΒΑΣΗ). Τα προγράμματα αυτά αντιπροσωπεύουν τα τρία βασικά είδη θεραπευτικών παρεμβάσεων του ΚΕΘΕΑ, τα οποία έχουν  διαμορφωθεί για να ανταποκρίνονται στις ανάγκες εξαρτημένων με διαφορετικά χαρακτηριστικά. Η ανάλυση κόστους των παραπάνω μονάδων αποτυπώνεται στον συνημμένο πίνακα.

Γ. Το προφίλ των συμμετεχόντων και οι επιπτώσεις από την αύξηση του χρόνου παραμονής στη χρήση

Για να διερευνηθούν οι επιπτώσεις στην κατάσταση των χρηστών και στους δείκτες που σχετίζονται με το κοινωνικό κόστος όσο αυξάνεται ο χρόνος παραμονής τους στην εξάρτηση, αξιοποιήθηκε το ημιδομημένο ερωτηματολόγιο ΕuropAsi. Το συγκεκριμένο εργαλείο εξετάζει όλες τις περιοχές που επηρεάζονται από τη χρήση ουσιών, όπως  η σωματική υγεία, η επαγγελματική και εκπαιδευτική κατάσταση, η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών, περιλαμβανομένης της χρήσης αλκοόλ, η νομική κατάσταση, οι οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις καθώς και η ψυχική και ψυχιατρική κατάσταση.

Δ. Σύνδεση οικονομικού κόστους και οφέλους με την αποτελεσματικότητα

Προκειμένου να εκτιμηθεί το συνολικό όφελος των θεραπευτικών κοινοτήτων για την κοινωνία, τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας συνδέθηκαν με τα στοιχεία που έχουν προκύψει από την έρευνα αποτίμησης της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών κοινοτήτων του ΚΕΘΕΑ, η οποία διενεργήθηκε από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ).

ΑΡΧΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Α. Κόστος εξάρτησης

Η πρώτη ανάλυση των αποτελεσμάτων για το κόστος της εξάρτησης αποτυπώνεται στοσυνημμένο πίνακα. Η αποτύπωση του ημερήσιου κόστους ανά άτομο αφορά το άθροισμα  όλων των κατηγοριών κοινωνικού κόστους διαιρούμενου  με το συνολικό αριθμό ατόμων του δείγματος (Ν=340). Έτσι το μέσο ημερήσιο κόστος ανά άτομο εκτιμήθηκε στα 136,5 ευρώ.

Β. Κόστος Θεραπείας

Η  αποτύπωση του κόστους της θεραπείας, ανάλογα με τον τύπο της θεραπευτικής δομής, διαμορφώνεται, ανά άτομο,  σε   29,47€ για τη θεραπευτική κοινότητα διαμονής, σε 29,43€ για τη θεραπευτική κοινότητα ημερήσιας φροντίδας και σε 21,42€ για το θεραπευτικό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης.

Αναλογία κόστους θεραπείας/εξάρτησης

Με βάση τα παραπάνω, η αναλογία κόστους θεραπείας και εξάρτησης κυμαίνεται από 1 προς 4,62 € έως 1 προς 6,4 €, ανάλογα με τον τύπο του θεραπευτικού προγράμματος. Αναλυτικά:

Θεραπευτική κοινότητα διαμονής: 1/4,62

Θεραπευτική κοινότητα ημερήσιας φροντίδας:1/ 4,64

Θεραπευτικό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης:1/ 6,4

Γ. Το προφίλ των συμμετεχόντων και οι επιπτώσεις από την αύξηση του χρόνου παραμονής στη χρήση

Στην έρευνα συμμετείχαν 340 άτομα που βρίσκονταν σε διαδικασία θεραπείας σε κάποιο από τα θεραπευτικά προγράμματα ενηλίκων του ΚΕΘΕΑ τον Οκτώβριο 2011. Από αυτούς/ες οι 295 (86,8%) είναι άντρες και οι 45 (13,2%) γυναίκες. Το 65% είναι ηλικίας 25 με 34 ετών ενώ το 15,6% είναι κάτω των 25. Ένας στους δύο έχει κάποιο σοβαρό χρόνιο πρόβλημα υγείας ενώ από όσους έχουν κάνει εξετάσεις (303 άτομα) το 62% γνωρίζει ότι έχει μολυνθεί από ηπατίτιδα. Ο ένας στους δύο δεν έχει απολυτήριο λυκείου,  5 στους 10 είναι άνεργοι κατά τα τρία τελευταία χρόνια ή έχουν εργαστεί σε περιστασιακή ή επισφαλή εργασία και 1 στους 10 βρισκόταν το μεγαλύτερο διάστημα σε κάποιο σωφρονιστικό κατάστημα.  Εννέα στους 10 συμμετέχοντες είναι μακροχρόνιοι χρήστες ηρωίνης και 7 στους 10 έχουν κάνει ενέσιμη χρήση. Τέλος, το 55% των ατόμων έχει κατηγορηθεί για κάποιο σοβαρό αδίκημα και 1 στους 3 έχει φυλακιστεί στο παρελθόν.

Όσο αυξάνεται ο χρόνος παραμονής των ατόμων στη χρήση, επιβαρύνεται η κατάστασή τους και συνακόλουθα το κοινωνικό κόστος. Σύμφωνα με τα στοιχεία η αύξηση του χρόνου παραμονής στη χρήση συνδέεται κυρίως με την επιδείνωση δύο βασικών δεικτών: της παραβατικότητας και του αποκλεισμού από την εργασία. Όσο περισσότερο  παραμένει κάποιος στη χρήση τόσο οι δείκτες παραβατικότητας (ιστορικό συλλήψεων, καταδικών και φυλάκισης) αυξάνουν. Επιπλέον,  αυξάνουν και οι πιθανότητες αποχής από την αγορά εργασίας (ελλιπής εκπαίδευση και επαγγελματική κατάρτιση και μείωση της εργασιακής απασχόλησης).            

Δ. Σύνδεση οικονομικού κόστους και οφέλους με την αποτελεσματικότητα

Η έρευνα για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών κοινοτήτων στην Ελλάδα έχει δείξει ότι τα μισά από τα άτομα που συμμετείχαν στο θεραπευτικό πρόγραμμα, ανεξάρτητα από το χρόνο παραμονής σε αυτό, πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία απέχουν από τη χρήση ουσιών, την παραβατική συμπεριφορά και έχουν επαγγελματική απασχόληση (ΕΣΔΥ, 2002). Αυτό σημαίνει ότι  το όφελος που προκύπτει από τη λειτουργία των θεραπευτικών κοινοτήτων για την κοινωνία αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, δεδομένου ότι το κόστος θεραπείας ανά άτομο δεν ξεπερνά τα δύο έτη, ενώ τα οφέλη που συνδέονται με την αποχή από τη χρήση, την παραβατική συμπεριφορά και από την εργασιακή και κοινωνική ένταξη είναι μακροχρόνια.  Η σχέση κόστους όφελους για την κοινωνία στην πενταετία αυξάνεται, ανεξαρτήτως του χρόνου παραμονής και χωρίς να υπολογίζονται τα έσοδα από την ένταξη των ατόμων στην παραγωγική διαδικασία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1) Η παραμονή και μόνο στη θεραπευτική κοινότητα, ανεξάρτητα από την τελική της  έκβαση, έχει σημαντικά οφέλη για την κοινωνία. Για κάθε ένα (1) ευρώ που διατίθεται για τη θεραπεία εξοικονομούνται από 4,6 μέχρι 6,5 ευρώ, ανάλογα με το είδος του προγράμματος. Η εξοικονόμηση προκύπτει από τη μείωση του κόστους των υπηρεσιών υγείας, δίωξης, απονομής της ποινικής δικαιοσύνης, σωφρονισμού καθώς και των άλλων εξόδων που προκύπτουν από τη ζωή στη χρήση και τις σχετιζόμενες με την εξάρτηση δραστηριότητες.

2) Το κόστος  παραμονής σε μια θεραπευτική κοινότητα είναι μικρότερο από αυτό του εγκλεισμού. Επιπλέον, η συμμετοχή σε μια θεραπευτική κοινότητα συνδέεται με θετικές προοπτικές για το άτομο, καθώς έχει στόχο την αποχή από τη χρήση και την παραβατικότητα, καθώς και την ένταξη στην κοινωνία και την αγορά εργασίας, μέσα από  συμβουλευτική υποστήριξη, ψυχική απεξάρτηση, εκπαίδευση, οικογενειακή θεραπεία, επαγγελματική κατάρτιση και υποστήριξη. Αντίθετα,  ο εγκλεισμός στη φυλακή χωρίς θεραπεία σχετίζεται με επιδείνωση της κατάστασης του ατόμου και με υψηλά ποσοστά υποτροπής στη χρήση και στο έγκλημα μετά την αποφυλάκιση.

3) Όσο μεγαλώνει η διάρκεια παραμονής στη χρήση ενισχύεται ο  κοινωνικός αποκλεισμός μέσα από την επιδείνωση των προβλημάτων της παραβατικότητας, της φυλάκισης και της αποχής από την αγορά εργασίας. Κατά συνέπεια αυξάνει το κόστος που συνδέεται με την κατάχρηση ουσιών.

4) Η συμμετοχή στη θεραπευτική κοινότητα συνοδεύεται από σημαντικές πιθανότητες πλήρους αποθεραπείας,  ανάλογα πάντα με το χρόνο παραμονής σε αυτήν, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας αποτελεσματικότητας του ΚΕΘΕΑ (5ετές follow-up) που πραγματοποίησε η ΕΣΔΥ για το ΚΕΘΕΑ. Δεδομένου ότι οι μισοί από αυτούς που συμμετέχουν σε μια θεραπευτική κοινότητα, ανεξαρτήτως χρόνου παραμονής σε αυτήν, απέχουν από τη χρήση, την παραβατική συμπεριφορά και είναι ενταγμένοι στην αγορά εργασίας, το όφελος από τη λειτουργία των θεραπευτικών κοινοτήτων για την κοινωνία αυξάνει σε βάθος χρόνου.

5) Τα προβλήματα και οι δυσλειτουργίες των οργανισμών απεξάρτησης που προκύπτουν μέσω των περικοπών της κρατικής επιχορήγησης αυξάνουν σημαντικά το δημοσιονομικό κόστος, δεδομένου ότι οι δαπάνες μεταφέρονται σε άλλους τομείς, όπως η δημόσια υγεία, το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης κ.λπ.

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

•Να υποστηριχθούν οι οργανισμοί απεξάρτησης, προκειμένου να ανταποκριθούν στις ολοένα αυξανόμενες ανάγκες των εξαρτημένων.

•Να αναπτυχθούν πολιτικές που θα αποβλέπουν στην πλήρη απεξάρτηση του ατόμου από τη χρήση και στην κοινωνική του ένταξη.

•Να διευκολυνθεί η πρόσβαση των εξαρτημένων στις υπηρεσίες με την επέκτασή τους σε κάθε περιοχή της χώρας.

•Να αποτελέσει η θεραπεία εναλλακτικό μέτρο στην προσωρινή κράτηση και τη φυλάκιση δίνοντας στους εξαρτημένους τη δυνατότητα να την επιλέξουν σε όλα τα στάδια, από τη σύλληψη, την προανακριτική διαδικασία, το δικαστήριο μέχρι την ίδια τη φυλακή.

•Να συνδεθούν τα προγράμματα μείωσης της βλάβης που αναπτύσσονται στα νοσοκομεία με δομές ψυχικής απεξάρτησης με στόχο την πλήρη απεξάρτηση και την κοινωνική επανένταξη.

•Να αναπτυχθούν προγράμματα έγκαιρης παρέμβασης για τα πρώιμα στάδια της εξάρτησης με στόχο την αποφυγή της επιδείνωσης των προβλημάτων που βρίσκονται σε αρχικό στάδιο.

•Να δημιουργηθούν προγράμματα προσέγγισης και υποστήριξης χρηστών στο δρόμο,  οι οποίοι βιώνουν έντονο κοινωνικό αποκλεισμό, έχουν σοβαρά προβλήματα και είναι  αποκομμένοι από τις υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας.

•Να υποστηριχθεί η κοινωνική επανένταξη των απεξαρτημένων, ιδίως μέσα από προγράμματα κατάρτισης και ένταξης στην αγορά εργασίας.

•Να μελετηθεί το κόστος της εξάρτησης την περίοδο της οικονομικής κρίσης κατά την οποία σύμφωνα με άλλες μελέτες αυξάνεται η παραβατικότητα, η μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων και η επικινδυνότητα της χρήσης (νέες ουσίες, αυτοκαταστροφική συμπεριφορά κ.ά).

•Να γίνουν αντίστοιχες μελέτες στους άλλους φορείς αντιμετώπισης της εξάρτησης, προκειμένου να υπολογιστεί το κόστος/όφελος.